Je suis professionnel de santé, je prends en charge un patient traité par immunothérapie
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Votre toxicité
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Type de toxicité
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Les signes
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Conduite à tenir
Choisissez la toxicité :
Avant de rechercher tout effet indésirable, s’assurer que la peau n’est pas infectée, que ce n’est pas une maladie sousjascente qui resurgit, que ce n’est pas l’effet d’un autre médicament, ou tout autre problème de peau pré-existant
Bilans à réaliser : examen clinique (état général du patient), bilan biologique (NFS, Rein, Foie)
Choisissez le type de toxicité :
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Cutanée
- Type de toxicité : Rash
- Les signes : G1 : Macules/papules avec ou sans symptômes (prurit, brûlure, dureté) couvrant <10% de la surface corporelle
Conduite à tenir :
G1 : Maintien de l'immunothérapie. Traitement symptomatique par emollient topique, par stéroides topiques, antihistaminiques oraux et/ou corticosteroides.
- Votre toxicité : Cutanée
- Type de toxicité : Rash
- Les signes : G2 : Macules/papules couvrant 10-30% de la surface corporelle, avec ou sans symptômes, limitant les activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL)
Conduite à tenir :
G2 : Maintien de l'immunothérapie mais surveillance hebdomadaire de l'amélioration des EI. Si non résolutif, arrêt de l'immunothérapie jusqu'au retour au grade 1. Traitement symptomatique par émollient topique, par stéroides topiques, antihistaminiques oraux, corticothérapie moyenne à forte dose.
- Votre toxicité : Cutanée
- Type de toxicité : Rash
- Les signes : G3 : Macules/papules couvrant >30% de la surface corporelle, avec ou sans symptômes, limitant les activités de la vie quotidienne par soi- même (ADL)
Conduite à tenir :
G3 : Interruption immédiate de l'immunothérapie jusqu'à un retour des EI grade 1. Traitement symptomatique par émollients topiques, stéroides topiques, antihistaminiques oraux et corticostéroides à haute dose (0,5 - 1mg/kg selon sévérité des EI)
- Votre toxicité : Cutanée
- Type de toxicité : Rash
- Les signes : G4 : Papulopustule, rash, infection pouvant être fatale, syndrome de Stevens-Johnson, TEN, dermatite bulleuse couvrant >30% de la surface corporelle avec des symptômes associés (érythème, purpura, décollement épidermique)
Conduite à tenir :
G4 : Admission en soins intensifs. Arrêt immédiat de l'immunothérapie. Traitement par (methyl)prednisolone à forte dose (1 - 2 mg/kg)
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Cutanée
- Type de toxicité : Prurit
- Les signes : G1 : Prurit bénin ou localisé
Conduite à tenir :
G1 : Maintien de l'immunothérapie. Traitement symptomatique par emollient topique, antihistaminiques oraux et/ou corticosteroides
- Votre toxicité : Cutanée
- Type de toxicité : Prurit
- Les signes : G2 : Prurit intense ou étendu avec changements cutanés dus à l'excoriation
Conduite à tenir :
G2 : Maintien de l'immunothérapie mais surveillance hebdomadaire de l'amélioration des EI. Si non résolutif, arrêt de l'immunothérapie jusqu'au retour au grade 1. Traitement symptomatique par émollient topique, par stéroides topiques, antihistaminiques oraux, corticothérapie moyenne à forte dose.
- Votre toxicité : Cutanée
- Type de toxicité : Prurit
- Les signes : G3 : Prurit intense ou étendu limitant le sommeil ou les ADL
Conduite à tenir :
G3 : Admission en service d'urgence dermatologique et surveillance accrue. Arrêt de l'immunothérapie jusqu'au retour au grade 1. Traitement symptomatique par émollient topique, par stéroides topiques, antihistaminiques oraux, corticothérapie moyenne à forte dose ainsi que des agonistes du GABA (pregabaline, gabapentine 100-300mg)
Choisissez le type de toxicité :
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Endocrinienne
- Type de toxicité : Dysfonctionnements thyroïdiens
- Les signes : Asthénie
Conduite à tenir :
Hypothyroïdisme : hormone thyroïdienne et continuer le traitement
- Votre toxicité : Endocrinienne
- Type de toxicité : Dysfonctionnements thyroïdiens
- Les signes : Symptômes classiques hyperthyroïdie
Conduite à tenir :
Hyperthyroïdisme : β-bloquants (propranolol, atenolol). Plus rarement : carbimazole ou stéroides
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Endocrinienne
- Type de toxicité : Inflammation hypophyse
- Les signes : G1 : Symptômes vague (asthénie, anorexie) ou asymptomatique
Conduite à tenir :
Attendre évolution mais prévenir le patients de consulter en urgence si dégradation ou malaise. Maintien immunothérapie et THS adapté.
- Votre toxicité : Endocrinienne
- Type de toxicité : Inflammation hypophyse
- Les signes : G2 : maux de tête sans troubles visuels, altération de l'humeur, fatigue. Pas de troubles hémodynamique ou d'électrolytes
Conduite à tenir :
Arrêt + THS + si maux de tête/prob neuro --> 0,5 - 1mg/kg de (methyl)prednisolone après évaluation de l'axe pituitaire. Si pas d'amélioration en 48h, traitement à 1mg/kg
- Votre toxicité : Endocrinienne
- Type de toxicité : Inflammation hypophyse
- Les signes : G3 : Maux de tête sévère, trouvbles visuels / hypotension, troubles électrolytes +++
Conduite à tenir :
Arrêt + THS + si maux de tête/prob neuro --> 1mg/kg de (methyl)prednisolone après évaluation de l'axe pituitaire (PAB)
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Endocrinienne
- Type de toxicité : Diabète de type 1
- Les signes : Sans objet
Conduite à tenir :
Insuline et une fois stabilisé reprise du traitement
Tout patient traité par inhibiteur de checkpoint doit être évalué pour des signes ou symptômes d’hépatite, avec dosage des transaminases et bilirubine sérique avant chaque cycle de traitement
La biopsie ne doit être utilisée qu’en cas de besoin de diagnostic différentiel mais jamais en routine.
Choisissez le type de toxicité :
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Hépatique
- Type de toxicité : Hépatite
- Les signes : G1 : ALAT ou ASAT > 3x la limite haute de la normale
Conduite à tenir :
Continuer le traitement
- Votre toxicité : Hépatique
- Type de toxicité : Hépatite
- Les signes : G2 : ALAT ou ASAT >3-5x la limite haute de la normale
Conduite à tenir :
Withold TTT. Si ALAT/ASAT augmentent lors d'un nouveau contrôle -->Prednisolone 1mg/kg VO
- Votre toxicité : Hépatique
- Type de toxicité : Hépatite
- Les signes : G3 : ALAT ou ASAT >5-20x la limite haute de la normale
Conduite à tenir :
ALAT/ASAT < 400 et INR, Bilirubine, Albumine normale -- >Prednisolone 1mg/kg ALAT/ASAT > 400 ou hausse de la bilirubine, INR et baisse albumine -->Methylprednisolone IV 2mg/kg
- Votre toxicité : Hépatique
- Type de toxicité : Hépatite
- Les signes : G4 : ALAT ou ASAT >20x la limite haute de la normale
Conduite à tenir :
Methylprednisolone IV 2mg/kg + Arrêt définitif du traitmenent
Choisissez le type de toxicité :
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Gastro-intestinale
- Type de toxicité : Diarrhées
- Les signes : G1 : <4selles liquides par jour, se sent bien
Conduite à tenir :
G1 : Continuer le traitement. Traitement symptomatique par SRO, lopéramide et régime sans fibres et sans lactose. Si pas d'amélioration en 14 jours et si cela empire en 3 jours, ligne de traitement G2
- Votre toxicité : Gastro-intestinale
- Type de toxicité : Diarrhées
- Les signes : G2 : 4-6selles liquides par jour ou douleurs abdominales, ou sang dans les selles, ou nausée ou épisodes noctures
Conduite à tenir :
G2 : Gestion en ambulatoire si approprié. Traitement peut être interrompu. G1 de prime abord. Si cela se dégrade passer à G2. Sinon, prednisolone 0,5-1mg/kg ou budesonide orale 9mg si pas de diarhée sanglante. Si pas d'amélioration en 72h ou dégradation, passer à G3
- Votre toxicité : Gastro-intestinale
- Type de toxicité : Diarrhées
- Les signes : G3/4 : ≥ 7 selles liquides par jour ou menace vitale
Conduite à tenir :
G3 : Hospitalisation et isolation jusqu'à ce que la cause infectieuse soit exclue. Le traitement peut être interrompu. A la discrétion du médecin, TTT par (methyl)prednisolone IV 1- 2mg/kg. Lien avec gastro-entérologue et réalisation de sigmoidecoloscopie . Si pas d'amélioration en 72h ou déterioration, passer à G3' G3' : Infliximab 5mg/kg si pas de perforation, de sepsis, d'hépatite, NYHA III, IV CHF, TB. Doit être commencé forcément après une sigmoidecoloscopie. Autres possibilités thérapeutiques : MMF 1g ou tacrolimus.
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Gastro-intestinale
- Type de toxicité : Colites
- Les signes : Anémie, hausse protéine C réactive sérique, baisse albumine sérique.
Conduite à tenir :
Diagnostic différentiel des entérocolites : infections gastrointestinales + symptômes liés à la tumeur. Tout patient traté par CTLA4 avec forte diarhée ==> recherche de Clostridium difficile dans les selles. Ecarter également métastases gastrointestinales fréquentes dans mélanotes disséminés et observées dans le cancer des poumons. Confirmation par coloscopie et sigmoidoscopie et biopsies. Lésions endoscopiques des CTLA4 sont de l'érythème/perte de la vascularisation, erosion et ulcérations. Atteiinte du colon sigmoide dans 2/3 des cas.
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Gastro-intestinale
- Type de toxicité : Perforation du côlon
- Les signes : Sans Objet
Conduite à tenir :
Admission urgente en service de gastro. Réalisation de colectomie et reco de faire iléoctomie et sigmoidotomie car les lésions sont souvent extensives. Après chirurgie, terrain très fortement inflammatoire du côlon.
Choisissez le type de toxicité :
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Pulmonaire
- Type de toxicité : Pneumonie Pneumonie interstitielle aiguë/syndrome de dommage alvéolaire diffus (DADS)
- Les signes : G1 : changements radiographique
Conduite à tenir :
Envisager de retarder le traitement Surveiller les symptômes tous les 2 ou 3 jours En cas d'aggravation : traiter comme un grade 2 ou 3-4
- Votre toxicité : Pulmonaire
- Type de toxicité : Pneumonie Pneumonie interstitielle aiguë/syndrome de dommage alvéolaire diffus (DADS)
- Les signes : G2 : dyspnée, toux, douleur à la poitrine
Conduite à tenir :
Interrompre le traitement. Si suspicion d'infection (fièvre, CRP, NFS) --> AB. Si pas d'infection ou pas d'améliorat° après 48h ajouter Prednisolone 1mg/kg/j VO. Prophylaxie pneumocystose possible. CT, bronchoscopie et lavage bronchoalvéolaire possible. Si aucune amélioration après 48h de prednisolone orale, gérer comme pour le Grade 3
- Votre toxicité : Pulmonaire
- Type de toxicité : Pneumonie Pneumonie interstitielle aiguë/syndrome de dommage alvéolaire diffus (DADS)
- Les signes : G3/4 : nouveaux symptômes sévères, hypoxie nouvelle ou aggravée, difficultés respiratoires, ARDS (synd de détresse respiratoire aiguë), menace du pronostic vital
Conduite à tenir :
Arrêt de l'ICPi Hospitaliser le patient, tests de base (voir à côté) (méthyl)prednisolone i.v. 2-4 mg/kg/jour CT haute résolution et examen respiratoire +/- bronchoscopie et LBA en fonction des apparences Couvrir avec Ab empirique Discutez de l'escalade et de la ventilation. si pas d'amélioration ou aggravation après 48h --> Infliximab 5mg/kg ou MMF (si tox hépatique) et poursuivre les corticoïdes IV
Choisissez le type de toxicité :
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Rare
- Type de toxicité : Neurologique
- Les signes : Signes généralement entre 6 et 13 semaines après initiation du TTT. Plusieurs signes ont été décrits : poyneuropathie, paralysie du nerf facial, demyélinistaion, myasthénie gravis, syndrome de Guillain Barré, leucoencéphalopathie postérieure réversible, encéphalite et méningite aseptique.
Conduite à tenir :
Exclure la progression du cancer, épilepsie, infection et troubles métaboliques. En fonction de l'imagerie et la clinique, étude de la conduction nerveuse et ponction lombaire peut aider au diagnostic. Consultation avec un neurologe est avisée. Pour tout traitement neurologique de grade 1, interrompre le TTT jusqu'à ce que la nature des EI soit déterminée. Si symptômes modérés, prednisolone 0,5 - 1mg/kg. Si tox neuro significative, prednisolone 1 - 2mg/kg (P.O ou I.V). Pour TTT myasténie et Guillain Barré, plasmapherese ou Ig
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Rare
- Type de toxicité : Cardiaque
- Les signes : Myocardite, péricardite, arythmie, cardiomyopathie et fonction ventriculaire altérée
Conduite à tenir :
Consultation cardio recommandée. Corticoides à forte dose et si pas de réponse, escalate rapide vers d'autres immunosupresseurs comme infliximab, MMF, thymoglobuline.
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Rare
- Type de toxicité : Rhumatologiques
- Les signes : Myalgies et arthralgies majoritairement. Apparition possible de vasculitis, polymyosite, myosite et artérite temporale
Conduite à tenir :
Symptômes bénins à modérés : analgésie par paracétamol et/ou AINS. Symptômes modérés peuvent aussi être traités par prednisolone 10-20mg/jour. Symptômes sévères doivent ammener à consult rhumato, et cortico à forte dose + anti-TNF alpha
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Rare
- Type de toxicité : Rénales
- Les signes : Avant chaque administration : contôle sodium, potassium, créatininine et urée seriques ainsi que évaluation de la fonction rénale. Exclure toute infection, arrêter tout traitement affectant le rein.
Conduite à tenir :
Si fonction rénale significativement altérée, arrêt de l'immunoithérapie mais également de tout autre médicament altérant la fonction rénale (penser aussi à l'auto-médication). Exclure infections, obstruation des voies urinaires et corriger la possible hypovolémie.Donner coticoides systémiques (methyl) prednisolone 0.5-2mg/kg. Si dysfonction sévère, consulter un nephro en urgence. Biopsie rénale recommandée pour diagnostic différentiel.
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Rare
- Type de toxicité : Oculaire
- Les signes : Inflammations : keratie périphérique ulcérante, uvéie, syndrome de Vogt-Koyangi-Harada, inflammation de l'orbite. Troubles rétiniens et choroides (néovascularisation de la choroide, rétinopathies)
Conduite à tenir :
TTT dépend de la sévérit. Corticoides topiques pour episclérite et uvéite antérieure, corticoides systémiques pour les infalmmations sévères. VEGF intravitréen est indiqué pour la néovascularisation de la choroide.
Choisissez les signes :
- Votre toxicité : Rare
- Type de toxicité : Hémato
- Les signes : Anémie aplastique létale, anémie hémolytique autoimmune, trhombocytopénie immuno induite
Conduite à tenir :
Corticoides à forte dose en lien avec un hémato
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Vous suivez un patient pris en charge pas immunothérapie à l’Institut Bergonié. Une carte patient lui a été remise dans le but de vous informer vous, ainsi que l’ensemble des professionnels de santé impliqués dans sa prise en charge et de son traitement afin d’optimiser la prise en charge d’éventuels effets indésirables.
