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Découvrez les essais cliniques cancer du sein

Qu’est-ce que la sénologie ?

La sénologie est une discipline médicale qui étudie l’état normal et pathologique du sein.

Historiquement, l’Institut Bergonié s’est positionné dans ce domaine et a atteint une expertise de grande qualité et une renommée internationale :

  • Implication d’une équipe médicale universitaire pluridisciplinaire, sans dépassement d’honoraires, sur un plateau technique performant
  • Une prise en charge technique et humaine de qualité, du diagnostic jusqu’à l’après-cancer, avec un accompagnement dans la durée
  • L’expertise médicale pour répondre à l’accroissement des cas complexes : tumeurs non palpables ; petites tumeurs accessibles à une chirurgie qui conserve le sein ; situations parfois plus compliquées (femmes jeunes, formes familiales, certains cancers d’évolution rapide)
  • Une spécificité de l’Institut Bergonié : un comité pluridisciplinaire (chirurgien, oncologue, radiothérapeute) avec patiente : le « comité sein »

Les différents cancers du sein

La tumeur est uniquement dans le sein

La tumeur cancéreuse est localisée uniquement dans le sein : c’est le stade précoce. Dans 90 % des cas, la guérison sera au rendez-vous grâce à un traitement adapté à votre situation et qui pourra comporter, outre la chirurgie, de la radiothérapie, une chimiothérapie, une hormonothérapie.

La tumeur a migré vers d'autres organes

La tumeur a migré vers d’autres organes : c’est le stade métastatique qui survient la plupart du temps plusieurs années après la découverte d’un cancer du sein. Parfois, les métastases sont découvertes en même temps que le cancer du sein lors du bilan d’extension de la maladie. Dans certains cas, c’est la métastase qui révèle le cancer du sein. Le stade métastatique est devenu une situation beaucoup plus rare de nos jours car les cancers du sein sont diagnostiqués plus tôt et les traitements sont mieux ciblés et plus efficaces. C’est aussi un stade plus compliqué à prendre en charge et les différents traitements viseront surtout à maintenir la meilleure quantité de vie avec la meilleure qualité de vie.

Que signifie ``infiltrant`` ?

C’est la définition même du cancer ! Cela ne signifie en aucun cas que la tumeur est plus agressive ou qu’elle a diffusé. L’on peut dire tout aussi bien « cancer » ou « tumeur infiltrante », c’est exactement la même chose.

Lorsque la tumeur est « non infiltrante », ce n’est alors plus un cancer. On parle alors de tumeur « in situ » ou « intra-canalaire ».

Accompagnement

Quel que soit le moment où vous en êtes de votre prise en charge, l’Institut Bergonié s’occupera de vous orienter vers le spécialiste le plus adapté à votre situation.

Pour la prise de rendez-vous, veuillez-vous munir des tous les éléments en votre possession (examens de radiologie, résultats de biopsies éventuelles, compte-rendu d’examen clinique) afin que l’assistante médicale réponde au mieux à votre demande.

Parcours de soins

Établissement du diagnostic d'une lésion suspecte

  • Vous ne sentez pas d’anomalie dans votre sein

Une anomalie radiologique a été détectée (mammographie, échographie) au cours d’un examen de dépistage. Avant toute consultation, le dossier est analysé au cours d’une réunion de concertation entre radiologues et chirurgiens qui décident du meilleur moyen d’aboutir à un diagnostic précis. Des examens d’imagerie peuvent être demandés à nouveau (clichés supplémentaires, nouvelle échographie, IRM). Il pourra vous êtes proposé une simple surveillance ou un rendez-vous pour effectuer un prélèvement (biopsie).

  • Vous sentez une anomalie dans votre sein

Contactez votre médecin traitant. Selon les informations dont vous disposez, vous serez orientée par votre médecin vers le spécialiste le plus adapté pour établir le diagnostic précis de votre anomalie : radiologue, chirurgien, « comité sein »

Le diagnostic est établi et vous venez pour un traitement

  • La tumeur est accessible à un traitement chirurgical d’emblée : orientation vers un chirurgien.
  • La tumeur fait plus de 2 cm ou bien il existe d’autres signes comme une inflammation du sein ou des anomalies de la peau : orientation vers le « comité sein » pour envisager un traitement médical qui précèdera l’acte chirurgical : c’est le traitement « néo-adjuvant ».

Vous avez déjà été opéré dans un autre établissement et vous souhaitez poursuivre votre prise en charge médicale à l’Institut Bergonié

Votre médecin doit nous adresser votre dossier complet et la décision de traitement sera prise lors d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) réunissant différents spécialistes (oncologues, chirurgiens, radiothérapeutes, pathologistes) qui examineront votre dossier pour vous orienter vers certains types de traitements en fonction de certains critères (âge, taille de la tumeur, siège, type histologique) et selon les standards actuellement en vigueur.

Situation de rechute ou récidive

Selon que la rechute ou récidive intervient dans le sein déjà traité ou bien ailleurs dans l’organisme, votre orientation sera différente. Dans ce dernier cas, votre médecin traitant vous orientera vers un oncologue médical.

Demande de second avis

Au mieux, votre demande devra émaner de votre médecin traitant ou de votre oncologue qui nous transmettra tous les éléments nécessaires pour une discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Les conclusions de cette RCP seront transmises au médecin demandeur. Parfois, il pourra vous être proposé une consultation avec un spécialiste de l’Institut.

La chirurgie

Si vous avez recours à la chirurgie, le type de chirurgie le plus adapté à votre situation vous sera proposé et les modalités vous seront expliquées par le chirurgien.

Au niveau du sein

  • La tumorectomie : il s’agit d’enlever soit un nodule (lésion palpable) soit une image radiologique (lésion non palpable) la lésion du sein est enlevée, avec un périmètre de sécurité autour. Le sein est conservé.
  • La chirurgie oncoplastique cette chirurgie permet de conserver le sein et d’utiliser des techniques de chirurgie plastique pour garder la forme et le volume du sein opéré.
  • La mastectomie : la totalité de la glande mammaire est enlevée, souvent l’aréole et le mamelon ne sont pas conservés.
  • La reconstruction du sein : immédiate ou différée, les techniques sont nombreuses associant l’utilisation de prothèses et/ou de lambeaux. cf film sur RMI

Exploration de l’aisselle

  • La technique du ganglion sentinelle : elle permet d’enlever et d’examiner le premier relais ganglionnaire, il est constitué de un ou plusieurs ganglions.
  • Le curage axillaire : il permet d’enlever et d’examiner l’ensemble des ganglions responsables du drainage lymphatique du sein, leur nombre doit être supérieur à six, il est en moyenne de dix-douze et peut varier en fonction de la morphologie de la patiente.

Ces opérations au niveau du sein et de l’aisselle sont réalisées en un seul acte chirurgical (sauf en cas de reconstruction secondaire). La durée d’hospitalisation varie en fonction des techniques choisies.

La radiothérapie

La radiothérapie est un type de traitement contre le cancer, qui a pour but de détruire les cellules cancéreuses à l’aide de rayonnements radioactifs.

On distingue :

  • La radiothérapie externe : les rayons sont émis par un accélérateur de particules (photons, électrons, protons). Il existe différents types d’appareils, permettant de recourir à différentes techniques d’irradiation : radiothérapie conformationnelle 3D, rayonnement par modulation d’intensité, tomothérapie.
  • La radiothérapie per-opératoire ou « intrabeam » : le rayonnement est délivré pendant l’intervention chirurgicale. Elle est indiquée dans le traitement des cancers du sein, pour des patientes sélectionnées ou dans le cadre d’un essai clinique.

Focus sur la TOMOTHERAPIE

La tomothérapie est un appareil de radiothérapie très innovant qui associe dans le même équipement une source de rayons X permettant à la fois :

  • de faire des images scanner pour vérifier la position du patient avant chaque séance et de surveiller régulièrement l’évolution des lésions aux cours des séances de traitement ;
  • de traiter les tumeurs par radiothérapie : les rayons X, produits par l’accélérateur situés dans l’anneau, vont tourner autour du patient avec une modification du faisceau tout au long de la rotation pour mieux s’adapter à la forme des parties du corps à traiter et aussi à éviter.

La tomothérapie est ainsi un appareil de haute précision pour des traitements utilisant une technique appelée radiothérapie de conformation avec modulation d’intensité.

Focus sur l'INTRABEAM

Le procédé Intrabeam est un appareil de radiothérapie qui consiste à délivrer une dose unique (20 Gray) de radiothérapie en cours d’intervention chirurgicale sur le lit tumoral.

Ce procédé peut être utilisé en pratique courante pour les patientes âgées d’au moins 70 ans présentant une petite tumeur de bon pronostic.

En un temps, ces patientes ont donc un traitement associant chirurgie et radiothérapie, il n’est alors plus nécessaire d’effectuer un traitement avec des déplacements quotidiens au centre de radiothérapie.

Dans le cadre d’études d’autres indications pourraient être envisagées, comme pour remplacer le « boost » de radiothérapie. La radiothérapie per-opératoire par Intrabeam administre une dose d’irradiation sur le lit opératoire en surimpression chez des patientes qui par la suite reçoivent une irradiation externe de l’ensemble du sein. La durée de traitement est alors réduite de 33 séances à 25 séances et le lit tumoral est précisément irradié. Cette technique s’inscrit dans une démarche de désescalade thérapeutique et de traitements personnalisés.

Le champ d’application va probablement s’élargir dans la prise en charge du cancer du sein et potentiellement dans d’autres pathologies tumorales.

Seule ou avec d’autres traitements

Plusieurs facteurs déterminent le choix du type et de la technique de radiothérapie, la dose à délivrer et le nombre de séances nécessaires (type de tumeur, localisation, étendue, antécédents médicaux ou chirurgicaux du patient…). Les progrès constants de la radiothérapie permettent de toujours mieux cibler les rayons dans la zone tumorale, d’épargner au maximum les tissus sains, et donc de pouvoir augmenter la dose pour améliorer l’efficacité du traitement.

En fonction du protocole de traitement établi en réunion de concertation pluridisciplinaire, la radiothérapie peut être préconisée seule ou associée à un traitement médical, avant une chirurgie pour faire diminuer le volume de la tumeur, ou le plus souvent après la chirurgie.

En savoir plus sur la radiothérapie.

Les traitements médicaux

La chimiothérapie

Tous les cancers du sein ne requièrent pas le recours à une chimiothérapie. C’est un traitement optionnel dont l’indication dépendra de l’analyse précise des lésions mammaires et de l’exploration axillaire. On parle de chimiothérapie « adjuvante », c’est-à-dire préventive, car vous êtes en situation de guérison, et le traitement n’est là que pour augmenter statistiquement vos chances d’être guérie. Cette indication est discutée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et débouchera sur une proposition qui fera l’objet d’une discussion avec vous au cours d’une consultation avec un oncologue quelques jours après l’annonce de vos résultats par le chirurgien. C’est une étape clef car votre compréhension du traitement et de son indication vous permettra de mieux y adhérer, et par là-même d’en diminuer les effets négatifs.

Dans un certain nombre de cas, l’apport du traitement n’est pas si facile à évaluer et la décision de vous traiter ou non par une chimiothérapie sera prise au cours de la consultation : c’est ce que l’on appelle le processus de décision partagée.

Dans quelques cas bien particuliers, l’oncologue pourra vous proposer une « signature génomique ». Il s’agit d’un test qui précise certaines caractéristiques tumorales permettant une aide à la décision de traitement.

Modalités pratiques

En règle générale, l’on réalise par voie intra-veineuse une perfusion de différents médicaments, sur deux à trois heures, en hôpital de jour, toutes les trois semaines, pour 4 à 6 cures. Dans certains cas, l’on peut recourir à des protocoles qui requièrent une perfusion hebdomadaire pour 9 à 12 cures. Il faut savoir que les protocoles utilisés dans le cancer du sein font tomber les cheveux (alopécie). Le casque réfrigérant pourra vous être proposé dans certains cas pour limiter la chute ou améliorer la repousse après les traitements.

Le traitement par Herceptin®

14 % des cancers du sein surexpriment un récepteur Her-2 à la surface de leurs cellules. Depuis 2005, il est possible d’adjoindre à la chimiothérapie un anticorps appelé TRASTUZUMAB (nom commercial : HERCEPTIN®) qui augmente de façon significative l’efficacité de la chimiothérapie. Il s’administre toutes les trois semaines par voie intra-veineuse ou par voie sous-cutanée, pour une durée totale d’un an (18 cures). La tolérance en est excellente et nécessite simplement de surveiller la fonction du cœur avec une échographie tous les 3 mois.

L'hormonothérapie

80 % des cancers du sein sont dits « hormono-sensibles » ou « hormono-dépendants », c’est-à-dire qu’ils expriment à la surface de leurs cellules des sortes de capteurs que l’on appelle des récepteurs hormonaux. Il est possible de bloquer ces récepteurs grâce à un traitement anti-hormonal appelé, par abus de langage, hormonothérapie. Plusieurs modalités sont possibles en fonction de votre cas :

  • Durée du traitement : de 5 à 10 ans
  • Type de traitement : il dépend de votre âge et de votre statut hormonal (pré-ménopause, péri-ménopause, ménopause), mais aussi de vos traitements reçus (certaines chimiothérapies interrompent les cycles menstruels de façon temporaire ou définitive en fonction de l’âge) et bien sûr des caractéristiques de votre cancer du sein
  • Avant la ménopause : on utilise le TAMOXIFENE qui est un anti-estrogène
  • Après la ménopause : on peut utiliser le TAMOXIFENE mais on utilise préférentiellement la classe thérapeutique des inhibiteurs de l’aromatase comme le LETROZOLE, l’ANASTROZOLE ou bien encore l’EXEMESTANE
  • Chez la femme jeune : l’on peut parfois avoir recours aux inhibiteurs de l’aromatase, comme chez la femme ménopausée, à condition de bloquer la fabrication des œstrogènes par les ovaires, la plupart du temps avec un agoniste de la LH-RH
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consultations en RCP

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patients inclus dans les essais cliniques

28

études

L'étude ALIENOR : comment « changer de logiciel » en recherche clinique dans le cancer du sein ?

Ces 35 dernières années le traitement des cancers du sein aux stades précoces a connu plusieurs révolutions dans le domaine de la chirurgie, de la radiothérapie et des traitements médicaux : moins de mastectomies, moins de curages, moins de rechutes. Ce résultat a été obtenu grâce aux études cliniques randomisées de 1ère génération et aux patientes qui ont accepté d’y participer. Néanmoins, force est de constater que ce type de recherche traverse une crise. Le nombre global de rechutes a diminué et il est devenu beaucoup plus difficile de progresser même en réalisant des études avec plusieurs milliers de patientes. Cette stratégie dite de 1ère génération ne semble plus adaptée.
Comment sortir de cette crise ? Faut-il arrêter les programmes de recherche dans les cancers du sein aux stades précoces ? Certainement pas puisque le cancer du sein de par sa fréquence reste la première cause de mortalité par cancer en France. La proposition de nombreux experts est de « changer de logiciel » afin de passer à la 2ème génération d’études en concentrant l’effort sur le groupe des cancers du sein à risque de rechute élevé. Toute la difficulté consiste à identifier ce groupe ? Plusieurs approches sont en cours dans différents centres experts. Notre proposition dans le cadre de l’étude ALIENOR consiste à identifier ce groupe à risque en recherchant l’apparition de fragments de cellules tumorales (ADN tumoral circulant) à partir de prélèvements sanguins. Ces prélèvements sont répétés, auprès de patientes volontaires, tous les six mois pendant 5 ans (étude longitudinale). L’étude a pour objectif de vérifier que l’apparition de cet ADN tumoral circulant est associée avec un risque de rechute augmenté. Si l’étude ALIENOR confirme ce risque, une deuxième étude sera proposée avec mise en route d’un traitement spécifique auprès des patientes chez lesquelles de l’ADN tumoral circulant aura été retrouvé lors d’un dosage. Enfin nous souhaitons souligner que ces études ne sont pas simples, en particulier pour les patientes, et plus que jamais ces études ne pourront pas avoir lieu sans un véritable partenariat avec les patientes. Nous remercions la Fondation d’Entreprises Bergonié pour son soutien.

Un nouveau mécanisme pour expliquer le cancer du sein ?

Deux études récentes révèlent un nouveau mode de développement des cancers. Il s’agit d’épigénétique, des mutations qui, au lieu d’affecter la séquence de l’ADN, touchent des marques chimiques qui régulent l’activité de nos gènes.
Un article du journal Le Monde daté de mars 2018 met en avant ce mécanisme qui permet « d’allumer » ou « d’éteindre » nos gènes ce qui pourraient aboutir à la formation de cancers.

Pour lire l’article, cliquez-ici.

Le suivi

Si vous n’avez pas participé à une étude clinique

Recommandations actuelles

  • La première année : un examen clinique est pratiqué tous les 3 mois
  • Les deux années suivantes : examen clinique tous les 6 mois
  • Ensuite : examen clinique annuel

Un contrôle radiologique (mammographie avec ou sans échographie) est préconisé une fois par an. Il n’y a pas de mammographie à réaliser sur un sein reconstruit. Celle-ci est inutile.

Il n’y a aucune recommandation à l’heure actuelle pour effectuer d’autres examens complémentaires, y compris le dosage du CA 15.3 (marqueur biologique du cancer du sein), en l’absence de symptômes ou d’anomalies détectées par votre médecin.

 

Objectifs de la surveillance

– Vous accompagner à retrouver un équilibre psychologique, relationnel et professionnel

– S’assurer que l’hormonothérapie est globalement bien tolérée afin que vous puissiez la prendre le plus régulièrement possible

– Détecter et traiter d’éventuels effets secondaires tardifs et séquelles des traitements :

– Après chirurgie : le risque de lymphœdème du bras est faible, surtout depuis la réalisation de prélèvement du ganglion sentinelle. Il peut exister un risque de douleurs séquellaires pour lesquelles une prise en charge spécialisée pourra être proposée.

– A l’issue de l’irradiation : un œdème mammaire peut persister durant quelques mois. C’est une réaction normale ne nécessitant des anti-inflammatoires que si c’est douloureux. L’arrêt du tabac doit être encouragé chez les patientes qui ont reçu une radiothérapie.

– Chez les patientes traitées par chimiothérapie : les troubles cognitifs (troubles de mémoire, manque du mot) sont fréquents et relativement prolongés. Ceux-ci régresseront totalement dans l’année qui suit la fin du traitement. Quelques patientes rapportent quelques troubles neurologiques sensitifs périphériques persistants (dysesthésies) après les TAXANES (TAXOTERE®, TAXOL®). Un traitement à base de vitamine B peut être proposé. La fatigue (l’asthénie) ou la prise de poids liées au TAXOTERE® qui se majorent au décours de la dernière cure régressent en quelques semaines.

 Sur le plan biologique : une baisse des globules blancs (leucopénie) modérée est fréquente, pouvant persister longtemps, mais sans aucune incidence.

– Détecter sans retard les signes d’une récidive ou l’apparition d’un cancer dans l’autre sein

Pourquoi les recommandations actuelles ne préconisent pas plus d’examens complémentaires ?

Tout simplement parce que nous n’avons jamais montré qu’il existait un bénéfice à reprendre aussi vite que possible un traitement en cas de récidive sous la forme de métastases.

De ce fait, nous ne cherchons pas à anticiper ce diagnostic chez une patiente qui ne présente aucun symptôme. Plutôt que de réaliser des examens de façon systématique et répétée, il est recommandé aujourd’hui par toutes les sociétés savantes de n’effectuer des examens complémentaires qu’en cas de suspicion de rechute, l’existence de symptômes justifiant alors la mise en place d’un traitement.

Le raisonnement est le même pour le dosage du « marqueur » (le CA 15.3), non indiqué dans le dépistage d’une rechute en l’absence de symptômes.

La surveillance alternée

L’Institut Bergonié prend en charge chaque année 1200 nouveaux cas de cancers du sein.

Pour cette raison, et afin de permettre aux spécialistes de traiter ces nouveaux cas, les médecins traitants et les gynécologues sont devenus indispensables à la surveillance après cancer du sein.

De plus, ces médecins vous connaissent bien et sont tout à fait à même d’assurer votre suivi. Il va donc s’opérer très rapidement une alternance entre les médecins de l’Institut, votre médecin traitant et votre gynécologue.

Globalement, une consultation sur deux sera assurée par votre médecin traitant ou votre gynécologue, et ce pendant deux à trois ans, avant de vous libérer totalement, sauf cas particulier, de la surveillance à l’Institut Bergonié.

Si vous avez participé à une étude de recherche clinique

Le déroulement de la surveillance se fait selon un calendrier pré-établi, détaillé dans la note d’information écrite de l’étude.

RCP de recours

Les RCP (Réunions de Concertation Pluridisciplinaires) de recours font appel aux experts. Elles regroupent des professionnels de santé de différentes disciplines et dont les compétences sont indispensables pour prendre une décision accordant aux patientes la meilleure prise en charge en fonction de l’état des connaissances scientifiques du moment.

Elles concernent les tumeurs rares ou les situations cliniques complexes pour lesquelles un second avis est souhaité par le médecin prenant en charge la patiente.

Au cours de ces RCP, les dossiers des patientes présentés par le médecin ou le chirurgien référent sont discutés de façon collégiale.

L’Institut Bergonié a pour mission d’assurer ces RCP de recours.